Fontes e conceitos em Vigilância Epidemiológica

Fontes de dados epidemiológicos

Fontes de dados epidemiológicos referem-se a diversas informações sobre a população e o território. Podem ser agrupadas em:

• Demográficos: dados sobre a população, como número de habitantes de uma área e distribuição por subgrupos populacionais (idade, sexo). Em geral são usados como denominadores no cálculo de taxas (coeficientes). O censo demográfico (IBGE) e o Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC) são as fontes mais utilizadas na área de saúde.
• Ambientais e de condições de vida: referem-se a características gerais do território, dos domicílios e dos setores censitários.
• Morbidade: refere-se às doenças e aos agravos à saúde. A notificação de agravos à saúde é a principal fonte de informação, porém é restrita a algumas doenças transmissíveis (SINAN). Para o planejamento de ações preventivas e da oferta de serviços, podem ser utilizados os dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) do SUS.
• Mortalidade: refere-se aos óbitos. A declaração de óbito é a principal fonte de informação sobre as causas de morte, que são registradas no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM).
• Serviços de saúde: dados que descrevem os recursos de saúde e a produção de serviços: recursos físicos, humanos, financeiros, produção na rede de serviços básicos de saúde e em outras instituições de saúde.

Declaração de óbito

Declaração de óbito: a causa básica é definida como a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal. Deve ser preenchida pelo médico. Não devem ser incluídos sintomas e causas terminais, como insuficiência cardíaca ou insuficiência respiratória.

Sistemas de informações em saúde (SIS)

Sistemas de Informações em Saúde (SIS): conjunto de componentes que atuam de forma integrada por meio de mecanismos de coleta, processamento, análise e transmissão das informações em saúde para a tomada de decisões no sistema de saúde. Exemplos:

• SIM — Óbitos: Declaração de óbito;
• SINAN — Agravos notificáveis: Fichas de notificação e investigação;
• SINASC — Nascidos vivos: Declaração de nascido vivo;
• SIA-SUS — Atendimento ambulatorial: Boletim de produção ambulatorial;
• SIH-SUS — Internação hospitalar: Autorização de internação hospitalar;
• SIAB — Atenção básica: Boletins de produção;
• CENSO — Pessoas ou domicílios: Censo demográfico (IBGE).

Vigilância epidemiológica

Vigilância Epidemiológica: conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos. Meta: informação; tomada de decisão; Ação.

Notificação: comunicação às autoridades sanitárias (ex.: Departamento de Vigilância Epidemiológica) da ocorrência (ou suspeita) de uma doença ou agravo. Pode ser feita por profissional de saúde ou por qualquer pessoa da comunidade. Formulários: Ficha de Notificação e Ficha de Investigação. É a principal fonte da vigilância epidemiológica.

Critérios para inclusão de doenças notificáveis:

• Magnitude;
• Potencial de disseminação;
• Transcendência: severidade, relevância social e econômica;
• Vulnerabilidade;
• Compromissos internacionais (p. ex., cólera, febre amarela, peste);
• Ocorrência de epidemias, surtos e agravos inusitados à saúde.

Sistemas sentinela

Sistemas Sentinela: são sistemas de informação capazes de monitorar indicadores-chave na população geral ou em grupos especiais que sirvam de alerta precoce para o sistema de vigilância. Evento sentinela: doença prevenível, incapacidade ou morte inesperada cuja ocorrência serve como sinal de alerta de que a qualidade terapêutica ou preventiva do sistema de saúde deve ser questionada (ex.: morte materna, AVC, criança falecida por PNM).

Processo epidêmico

Faixa endêmica

Cálculo da média mensal de casos (ou da incidência média) de uma doença nos anos precedentes. Espera-se que o número atual de casos (nível de incidência) fique dentro da faixa endêmica. Se for maior, pode haver uma epidemia.

Endemia: comportamento da doença em uma população que mantém sua incidência relativamente constante por longo período. Podem ocorrer pequenas flutuações sazonais ou atípicas.

Epidemia e mecanismos epidêmicos

Epidemia: comportamento da doença em uma população caracterizado por aumento progressivo e inesperado da incidência, acima do limiar epidêmico pré‑estabelecido. Geralmente o limiar epidêmico é o limite superior endêmico. Se uma doença foi erradicada ou é inexistente nessa população, o limiar epidêmico é zero.

Mecanismos epidêmicos:

• Importação e incorporação de casos alóctones (adquiridos fora da zona em questão) em populações formadas por grande número de suscetíveis, com possibilidade real de transmissão;
• Ingresso de casos alóctones em áreas cujas condições ambientais são favoráveis à propagação da doença;
• Contato acidental com agentes infecciosos, toxinas ou produtos químicos.

Curva epidêmica

A primeira fase da epidemia é a progressão e é importante para sua caracterização. A fase de egressão é o período em que a incidência está acima da faixa endêmica. A regressão tem início devido à diminuição progressiva dos suscetíveis ou dos expostos, ou por ações de controle exercidas pela vigilância epidemiológica ou ocorridas naturalmente.

Duração e abrangência espacial

Duração das epidemias: a epidemia é restrita a um intervalo de tempo marcado por começo e fim. A endemia não tem um limite temporal, salvo mediante medidas de controle.

Abrangência espacial:

• Surto epidêmico: ocorrência epidêmica restrita a um espaço delimitado (colégio, quartel, edifício, bairro).
• Pandemia: ocorrência epidêmica com ampla distribuição espacial, atingindo várias nações.

Tipos de epidemias

• Epidemias explosivas: alta velocidade de progressão; as pessoas adoecem quase ao mesmo tempo, geralmente em coletividades muito suscetíveis ao agente. Sugere causa por fonte comum (ex.: contaminação de água e alimentos).
• Epidemias lentas: baixa velocidade de progressão; as pessoas adoecem gradualmente, geralmente em coletividades mais resistentes ou por agentes pouco resistentes ao meio. Sugere causa por propagação pessoa a pessoa ou transmissão por artrópodes.

Conglomerados e epidemiologia clínica

Conglomerado (cluster): concentração de casos semelhantes, com provável causa comum, em um território circunscrito (conglomerado espacial) ou dentro de um intervalo de tempo quase igual a partir do evento causal (conglomerado temporal), devido a fatores inerentes ao lugar ou agregados (mudança da estrutura epidemiológica).

Casos autóctones: origem no local. Casos alóctones: importados.

Epidemiologia clínica: ciência que faz predições sobre pacientes individuais utilizando a contagem de eventos clínicos em grupos de pacientes semelhantes, valendo-se de métodos científicos sólidos para garantir que as predições sejam corretas. O objetivo é obter a informação de que os clínicos necessitam para tomar boas decisões no cuidado com o paciente. É clínica porque se propõe a responder questões clínicas e a orientar a tomada de decisão com as melhores evidências possíveis. É epidemiologia porque muitos dos métodos utilizados foram desenvolvidos por epidemiologistas e porque o cuidado com cada paciente é visto no contexto da população da qual o paciente faz parte.

Validade interna: grau em que os resultados de um estudo estão corretos para a amostra de pacientes sob análise (quanto mais alta, melhor).

Validade externa: grau de veracidade dos resultados em outros cenários; é a capacidade de generalização (alta quando é possível inferir os resultados para outras populações).

Acurácia, sensibilidade e especificidade

Acurácia: medida geral do desempenho de um teste.

Sensibilidade: proporção de pessoas com a doença que têm teste positivo. Um teste sensível raramente deixará passar pessoas que tenham a doença (há poucos falsos negativos).

Especificidade: proporção de indivíduos sem a doença que têm teste negativo. Um teste específico raramente classificará erroneamente pessoas como portadoras da doença quando não são (há poucos falsos positivos).

Uso de testes sensíveis: úteis nos estágios iniciais do processo diagnóstico, quando diversas possibilidades estão sendo consideradas, para reduzir o número de hipóteses. Um teste altamente sensível é muito útil quando o resultado é negativo.

Uso de testes específicos: úteis para confirmar um diagnóstico sugerido por outros dados. Um teste altamente específico é especialmente útil quando o resultado é positivo. São necessários quando resultados falso‑positivos possam ser física, emocional ou financeiramente nocivos.

Valor preditivo do teste: probabilidade da doença em um paciente, dados os resultados do teste (probabilidade pós‑teste).

Valor preditivo positivo (VPP): probabilidade da doença em um paciente com resultado positivo. Quanto mais específico for um teste, maior será seu VPP.

Valor preditivo negativo (VPN): probabilidade de não ter a doença quando o resultado do teste for negativo. Quanto mais sensível for um teste, maior será seu VPN.

Razão de verossimilhança (RV): resume informação da sensibilidade e especificidade e pode ser usada para calcular a probabilidade da doença após um teste positivo ou negativo. As RVs não variam com a prevalência da doença.

• RV+ = probabilidade de teste positivo em pessoas com a doença / probabilidade de teste positivo em pessoas sem a doença. Quanto maior a RV+, melhor o valor diagnóstico do teste.
• RV- = probabilidade de teste negativo em pessoas com a doença / probabilidade de teste negativo em pessoas sem a doença. Quanto menor a RV-, melhor o valor diagnóstico do teste.

Risco e comunicação de risco

Risco: probabilidade de um evento adverso. Risco é a probabilidade de que pessoas expostas a certos fatores desenvolvam uma determinada doença com maior frequência do que pessoas não expostas. Fatores de risco são características associadas a maior probabilidade de adoecer.

Comunicação de risco: para pacientes individuais, o risco atribuível expressa o risco adicional de ter um desfecho negativo relacionado à exposição e a possível redução de risco se a exposição for evitada. Para coletividades, o risco e a fração atribuível na população têm mais importância, pois consideram a prevalência do fator de risco em cada local. O risco relativo impressiona mais aos pacientes.

Prognóstico, prevenção e rastreamento

Prognóstico: predição sobre o curso da doença após seu início. Pacientes são agrupados por características, o grupo é acompanhado, desfechos são medidos e as condições clínicas associadas ao desfecho (fatores prognósticos) são identificadas. Fatores prognósticos são análogos aos fatores de risco, porém representam a parte do espectro que vai da doença aos seus desfechos.

Prevenção:

• Primária: remoção dos fatores de risco, principalmente em nível populacional;
• Secundária: detecção precoce e tratamento (ex.: rastreamento);
• Tertiária: reabilitação e recuperação de função.

Tipos de prevenção clínica: imunização; rastreamento; aconselhamento comportamental (mudanças no estilo de vida); quimioprofilaxia.

Rastreamento: identificação da doença assintomática ou dos fatores de risco.

Critérios para um bom teste de rastreamento: alta sensibilidade e especificidade; simplicidade e baixo custo; segurança; aceitabilidade.

Efeitos adversos do rastreamento: efeito do rótulo (efeitos psicológicos duradouros); risco de resultados falso‑positivos; risco de pseudo‑doença (sobrediagnóstico) no rastreamento do câncer: casos que, sem tratamento, evoluiriam muito lentamente ou até regrediriam, ao serem detectados por rastreamento são tratados sem benefício para o paciente.