Guia Clínico: Asma, DPOC, Epilepsia, Depressão, Cirrose, Anemia e Tireoide

Asma

ASMA – Step 1-2: Budesonida-Formoterol 200/6 – 1 puff DPI a necessidade.
Step 3: 1 puff de 12/12 h de Beclometasona-Formoterol 100/6 DPI – 1 puff de 12/12 h.
Step 4: Mesma dose – 2 puffs de 12/12 h.
Step 5: = Step 4 + LAMA tiotrópio 2 puffs/dia.

EXACERBAÇÃO:
Leve: FEV1 > 70% – salbutamol pMDI + câmara 2 puffs a cada 20 min x 1ª hora.
Moderada-grave: O2 + salbutamol + ipratrópio pMDI + câmara 4–8 puffs a cada 10 min x 1ª hora + Prednisona 50 mg VO ou Hidrocortisona 250 mg EV + Propionato de fluticasona pMDI + câmara 4 puffs a cada 10 min ou Budesonida pMDI + câmara 4 puffs a cada 10 min.
Boa resposta: Alta com Prednisona 50 mg x 5–7 dias + ICs + LABA.
Hospitalização: Salbutamol 2,5 mg + Ipratrópio 0,5 mg NEB a cada 6 h + Hidrocortisona EV 100–200 a cada 6 h ou Prednisona 20–40 mg VO a cada 12 h.

DPOC

LABA: Salmeterol 2 puffs/dia DPI / Formoterol 2 puffs/dia DPI / Indacaterol 2 puffs/dia DPI.
LAMA: Tiotrópio 1 puff/dia DPI.
ICs: Budesonida 160 – 1 puff/dia.
Corticoides sistêmicos: Apenas em exacerbações – Prednisona 40 mg/dia x 5–7 dias.
ATB: > 3 exacerbações e > hospitalizações – Azitromicina 250 mg/dia ou Eritromicina 500 mg a cada 12 h x 1 ano.

Exacerbação:
Leve: Salbutamol + ipratrópio 2–4 puffs a cada 20 min na 1ª hora, depois a cada 2–4 h e 0,25 mg (2 mL) 3–4 vezes/dia diluído em 3–4 mL de SF.
Moderada: Prednisona 40–50 mg VO/dia x 5–7 dias + Salbutamol 2–4 puffs a cada 20 min na 1ª hora, depois a cada 2–4 h + Ipratrópio 2 mL (40 gotas) 3–4 vezes/dia + ATB oral se houver escarro purulento.

Epilepsia

BZD: Lorazepam 4 mg EV – Diazepam 0,2 mg/kg (máx. 10 mg) EV – Clonazepam 0,015 mg/kg (máx. 1 mg) EV – Midazolam 10 mg (< 40 kg: 5 mg) – Diazepam 10 mg retal – Lorazepam intranasal 4 mg (0,1 mg/kg se > 40 kg) – Cetamina carga 1,5 mg/kg EV, manutenção BIC 3 mg/kg/h.

FAE: Carbamazepina 200 mg a cada 12 h VO na 1ª semana, depois 800 mg/dia VO – Fenitoína 200 mg/dia VO em 2–3 tomadas (V: 50 mg/mL) – Ácido valproico 10 mg/kg/dia EV – Lamotrigina 25 mg/dia VO, titular semanalmente para 25 mg a cada 12 h – Levetiracetam 500 mg a cada 12 h, ajustar pela função renal.

Interações:
Macrolídeos + carbamazepina/fenitoína: inibem CYP3A4 e elevam níveis de FAE e toxicidade destes.
Ciprofloxacino + fenitoína: diminui metabolismo da carbamazepina e aumenta toxicidade.
Doxiciclina + carbamazepina: perda de eficácia por indução enzimática da carbamazepina.
Carbapenêmicos + ácido valproico: aumento do risco de convulsões e diminuição da concentração de VPA.

Depressão

Fluoxetina: obesidade, sonolência, baixa concentração, precoce.
Sertralina: depressão com sintomas psicóticos, precoce.
Paroxetina e Fluvoxamina: TOC.
Citalopram: se houver ganho de peso, depressão com componente ansioso, insônia.
Venlafaxina/Desvenlafaxina: obesidade, perimenopausa, sonolência, baixa concentração, dor neuropática e TFG < 30.
Duloxetina: neuropatia diabética, sonolência, dor neuropática, precoce.
Bupropiona: paciente tabagista, sonolência, baixa concentração.
Agomelatina: antecedentes de quedas, alterações do ciclo sono-vigília, ISRS com boa resposta, mas com insônia e disfunção sexual.
Mirtazapina: diminuição do apetite e do peso, insônia, não usar em caso de quedas, sonolência.
Trazodona: diminuição do apetite e do peso, insônia, não usar em caso de quedas, sonolência.
Quetiapina: diminuição do apetite e do peso, insônia, não usar em caso de quedas, sonolência diurna.
Quetiapina: depressão com sintomas psicóticos, sonolência, não usar.

Transtorno bipolar + episódios depressivos: 1° Lamotrigina, 2° Ácido valproico, 3° Lítio.
Transtorno bipolar com mania leve ou hipomania: 1° Ácido valproico, 2° antipsicótico + carbamazepina, 3° Lítio.

Cirrose

Ascite: 2° = Espironolactona + Furosemida 100/40 mg/dia; 3° = Paracentese de grande volume, albumina 8 g/L a 1–2 mL/min (10 g/frasco).
Varizes esofágicas: Carvedilol 6,25 mg/dia ou Propranolol 320 mg/dia.
Hemorragia variceal: Somatostatina 250 µg IV em infusão contínua x 5–7 dias (250–500 µg/h); Terlipressina 2 mg a cada 4 h IV x 2–5 dias; Ceftriaxona 1 g/dia EV x 5–7 dias; Norfloxacino 400 mg a cada 12 h VO x 5–7 dias.
PBE: Ceftriaxona ou Ciprofloxacino 400 mg a cada 12 h + Albumina 1,5 g/kg no 1° dia, depois 1 g/kg no 3° dia.
Profilaxia secundária de PBE: Trimetoprima/sulfametoxazol 800/160 mg/dia VO; Ciprofloxacino 500 mg/dia VO; Norfloxacino 400 mg/dia VO.
EH: Lactulose 20 mL a cada 8 h VO ou PEG 3–4 sachês (17 g)/L, somente associado à lactulose + Rifaximina 550 mg a cada 12 h ou 400 mg VO.
Síndrome hepatorrenal: Albumina 20–25 µg/dia de manutenção; 1 g/kg/dia no início + Terlipressina 1 mg a cada 6 h IV (não em isquemia periférica) ou Norepinefrina 0,5–3 mg/h IV em infusão contínua.

Anemia

VCM (tamanho), HCM (coloração), Hb e Hematócrito ↓.

Microcítica ou ferropênica (↓ Fe): Sulfato ferroso 200 mg/dia VO em jejum ou polimaltosado 100 mg/dia VO com refeição. Sacarato 100 mg EV/dia.

Macrocítica (VCM > 100) ou megaloblástica (VCM > 120): Folato ou B12. Ácido fólico 5 mg/dia VO. B12 10.000 UI semanal x 4 semanas, IM.

Hemolítica: Prednisona 1 mg/kg/dia x 3 semanas VO; Dexametasona 40 mg IV por 4 dias; Metilprednisolona 500 mg/dia x 3 dias IV.

Leve: 10–12 g/dL; moderada: 8–10 g/dL; grave: 6,5–8 g/dL; transfusão se < 6,5 g/dL.

Tireoide

Hipotireoidismo: 1° TSH ↑, T4/T3 ↓; 2° TSH ↑, T4/T3 normais. TPO ↓ – Hashimoto.
Levotiroxina 1–1,6 mcg/kg VO; > 65 anos: início menor. TSH ↓ 10 → 25–50 mcg; 10–20 → 50–100 mcg.
Coma mixedematoso: Levotiroxina 200–400 mcg EV em bolus, depois manutenção 50–100 mcg/dia; Hidrocortisona 100 mg a cada 8 h EV.

Hipertireoidismo: 1° TSH ↓, T3/T4 ↑; 2° TSH ↓, T3/T4 normais. Graves: TRAb → ativa TSH → T3/T4 ↑.
Iodo radioativo ou tireoidectomia.
Metimazol 15 mg (moderado 30–60 mg; tempestade 60–80 mg/dia VO).
Propiltiouracila 100–150 mg a cada 8 h, manutenção 600–900 mg/dia.
Tempestade tireotóxica: Propiltiouracila 500–1000 mg, manutenção 1 g/dia em 4 tomas EV; Hidrocortisona 100 mg a cada 8 h EV; Iodeto de potássio 5 gotas a cada 8 h VO; Propranolol 60–80 mg a cada 6 h VO.