Insuficiência Cardíaca: Diuréticos, IECA, BRA e Betabloqueadores

Insuficiência Cardíaca Aguda

IC aguda: furosemida IV (diurético de alça); nitroprussiato IV (vasodilatador periférico, intoxicação por cianeto); nitroglicerina (hipotensão; tolerância por sulfidrila); digitálicos (somente FA, pois causam arritmia); nesiritida (não degradada por endopeptidases, logo aumenta a meia-vida).

Inotrópicos e Adrenérgicos

Inotrópicos + adrenérgicos: dobutamina IV (não atua em alfa, não aumenta pré/pós-carga; com betabloqueador não funciona); milrinona IV (inibe a degradação do AMPc pelas fosfodiesterases); levosimendana (aumenta a afinidade da troponina pelo cálcio, sem aumento de cálcio citoplasmático, não tóxica). Vasodilatação por: 1) estímulo beta2; 2) aumento do AMPc no músculo liso; 3) efluxo de potássio, dificultando a contração muscular.

Insuficiência Cardíaca Crônica

IC crônica: I: IECA ou BRA + betabloqueador (sobrevida); SINTOMÁTICO: + diurético + espironolactona (alívio sintomático); SINTOMÁTICO+: + digoxina; SINTOMÁTICO++: + nitrato e hidralazina.

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)

IECA (padrão♦) | C1: captopril (meia-vida curta; possui grupo sulfidrila, tóxico à medula [neutropenia]; absorção rápida, podendo causar hipotensão) | C2: enalapril, ramipril (melhor meia-vida; não possui sulfidrila, absorção mais lenta; metabolismo hepático) | C3: lisinopril (hidrossolúvel, 1x ao dia, administrado como droga ativa, eliminado in natura pelos rins) | Efeitos colaterais: tosse seca, angioedema em lábio, glote e pálpebra (não utilizar em histórico, aumenta a bradicinina da cascata), teratogenicidade, hipotensão, hipercalemia (aldosterona), insuficiência renal | Contraindicações: gestação; estenose de artéria renal (angioedema).

Bloqueadores do Receptor de Angiotensina (BRA)

BRA: losartana, valsartana, irbesartana, candesartana; não aumentam bradicinina, logo não produzem tosse nem angioedema. | Efeitos colaterais: teratogenicidade, hipotensão, hipercalemia.

Betabloqueadores

Betabloqueadores: carvedilol (antioxidante), metoprolol, bisoprolol, nebivolol (vasodilatador) | Para aumento da sobrevida | Efeitos: redução da remodelação, antiarritmogênico e redução da liberação de renina; possui efeito inotrópico negativo, podendo agravar a IC. | Efeitos colaterais: bradicardia, redução da condução AV, broncoespasmo (não utilizar em asma e DPOC).

Antagonistas do Receptor de Aldosterona

Antagonistas do receptor de aldosterona: espironolactona, eplerenona | Utilizados como reforço | Efeitos colaterais: antiandrogênico e antiprogestagênico (somente espironolactona); ginecomastia e alterações menstruais.

Digitálicos

Digitálicos: digoxina VO em dose baixa.

Diuréticos na IC

Diuréticos: quando há sintomas, pode-se associar furosemida com hidroclorotiazida; não utilizar na classe assintomática I; não aumentam a sobrevida.

Nitratos e Hidralazina

Nitratos e hidralazina: associação vasodilatadora venosa e arterial, utilizada em dose diária VO; melhor resposta em pacientes negros; indicada para classes III/IV sintomáticas em tratamento.

Outros Fármacos em Investigação ou Uso Específico

Aliskiren: inibidor da renina | Ômega-3: classes II e III para prevenir a remodelação | Ivabradina: também usada na angina; indicada para FC alta apesar de betabloqueador | Trimetazidina: inibe a enzima de oxidação de ácidos graxos, reduz a glicose; efeito tóxico para remodelação | Sildenafila: inibidor da PDE-5, impede a remodelação e tem efeito vasodilatador | Omecamtiv: inotrópico positivo; ativa a miosina ligando-se à actina | Istaroxima: inibe Na/K-ATPase, ativa a SERCA (aumento de Ca), inolusitrópico (aumenta a contratilidade e favorece a diástole) | Nelpriserin: BRA com efeito inibidor da endopeptidase (aumenta peptídeos natriuréticos) | RLY5016: quelante de potássio na luz do trato gastrointestinal | Rolofilina: antagonista do receptor A1 de adenosina (vasoconstritor) no rim | Bosentana: antagonista da endotelina (hormônio vasoconstritor) | Omapatrilato: inibidor da endopeptidase.

Diuréticos

Tiazídicos: hidroclorotiazida ≈ clortalidona, indapamida | Mecanismo de ação: inibem a reabsorção de Na/Cl no início do túbulo contorcido distal. O aumento de Na⁺ leva ao aumento da osmolaridade glomerular, o que leva ao aumento da excreção de líquidos. Há espoliação de K⁺ (troca Na/K no ducto coletor; fraqueza e parestesia), além de hipomagnesemia (fraqueza), hipercalcemia, hiperuricemia (gota), hiperglicemia (redução da secreção de insulina) e hipersensibilidade (grupo sulfa) | Indicações: IC (redução da volemia leva à redução do retorno venoso), hipertensão (redução do débito cardíaco e depois da resistência vascular periférica), diabetes insípido nefrogênico, hipercalemia idiopática, osteoporose (densidade óssea baixa).

Diuréticos de alça: furosemida, bumetanida, piretanida | Uso emergencial | Indicações: EAP (ação venodilatadora, depois redução da volemia), edema por ICC (aumento da diurese), hipercalcemia, oligúria por IR (com aumento de volume), hipertensão moderada e grave | Efeitos colaterais: hipocalemia, alcalose metabólica (aumento da excreção de H⁺), ototoxicidade (redução de K/Na na endolinfa), hipersensibilidade (grupo sulfa), fraqueza (hipocalemia), hiperuricemia, hipomagnesemia (gasta o ATP da Na/K-ATPase).

Poupadores de potássio: inibidores de canais de sódio: triantereno e amilorida | Mecanismo de ação: redução da excreção de K, H⁺, Ca e Mg; aumento da excreção de Na e ácido úrico | Efeitos colaterais: hipercalemia, acidose metabólica, náuseas e vômitos.

Antagonistas da aldosterona: espironolactona e eplerenona | Mecanismo de ação: final do túbulo distal e túbulo coletor; redução da Na/K-ATPase e redução da formação de canais de Na | Indicações: associação com diurético espoliador; hiperaldosteronismo; hirsutismo feminino | Efeitos colaterais: igual aos inibidores de canais de sódio; antiandrogênico e antiprogestagênico (somente espironolactona); ginecomastia e alterações menstruais.

Osmóticos: manitol | Mecanismo de ação: túbulo contorcido proximal, ramo descendente da alça de Henle; aumento da excreção de H₂O, Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO₃ e fosfato | Indicações: edema cerebral (sem lesão vascular, pois reduz a pressão intracraniana), glaucoma (redução da PIO pela diurese), prevenção de IRA (aumento do volume urinário) | Contraindicações: edema pulmonar | Efeitos colaterais: hiponatremia, cefaleia, desidratação, náuseas e vômitos.

Inibidores da anidrase carbônica: acetazolamida | Mecanismo de ação: túbulo proximal; aumento da excreção de HCO₃, Na, K e H₂O; leve acidose metabólica | Indicações: edema por ICC, glaucoma de ângulo aberto (principal indicação), epilepsia do tipo pequeno mal, alcalinização da urina | Efeitos colaterais: distúrbios gastrointestinais, anorexia, fadiga, alergia, parestesia, sonolência, necrose hepática.