Modelos de Atenção e Promoção da Saúde Bucal

Modelos de Atenção em Saúde Bucal

• Os atores sociais: gestores do sistema, os profissionais e a população.
• O objeto do trabalho: as necessidades de saúde da população.
• O processo de trabalho: mudança das relações de poder entre a equipe de saúde e a população.
• As formas de organização: relações serviços/população (demanda, acolhimento, adscrição, responsabilização) e níveis de complexidade (abordagem do sujeito, utilização de tecnologia, conhecimentos necessários).

Porto Alegre: O PROESA (Programa Odontológico Escolar de Saúde) adotou uma linha de trabalho que inovou ao incorporar avanços da cariologia. Inovou com a definição e o diagnóstico das lesões incipientes da cárie dentária e seu controle mediante o uso intensivo de fluoretos. Limitou-se a uma exclusiva atividade preventiva.

Curitiba: Desenvolveu-se uma proposta visando à universalidade da atenção com ampla utilização de pessoal auxiliar (THD e ACD), possibilitando um aumento considerável da cobertura e a participação popular.

São Paulo: No processo de implantação dos Distritos Sanitários, desenharam-se cenários distintos de acordo com as diversas realidades da metrópole. Fazia parte do modelo a implantação do Sistema de Vigilância Sanitária dos Teores de Flúor nas Águas de Abastecimento Público, estudos epidemiológicos com a finalidade de pesquisa e planejamento, formação e incorporação de pessoal auxiliar odontológico, expansão horizontal e vertical (centros de referência ou clínicas de especialidades) dos serviços e a incorporação de grupos populacionais tradicionalmente excluídos.

Ipatinga: Desenvolve-se, a partir de 1989, um modelo assistencial que incorpora ações coletivas, formação e incorporação de pessoal auxiliar, implantação de clínicas modulares e criação de referência para especialidades, adotando o controle epidemiológico da cárie como estratégia programática.

Programa de Saúde da Família (PSF)

O Programa de Saúde da Família é uma estratégia para a reorganização da Atenção Básica que busca a vigilância à saúde por meio de um conjunto de ações individuais e coletivas, situadas no primeiro nível da atenção, voltadas para a promoção, prevenção e tratamento dos agravos à saúde.

Objetivos:

• Assegurar o acesso progressivo de todas as famílias residentes nas áreas cobertas pelas equipes de saúde da família (ESF) às ações de saúde bucal de promoção, prevenção e curativo-restauradoras.
• As ações de saúde bucal, desenvolvidas nos serviços municipais ou regionais, estão inseridas no primeiro nível de atenção, denominado de Atenção Primária. Esta deverá organizar-se de tal forma que garanta a acessibilidade às pessoas e constitua-se em instância organizativa do sistema local de saúde.
• A população é encaminhada aos serviços de referência quando for requerida maior complexidade tecnológica para a resolução de situações ou problemas identificados na atenção primária, garantindo-se assim a atenção integral aos indivíduos e às famílias do território sob responsabilidade do PSF.
• As atividades de atenção à saúde bucal são desenvolvidas para atender a população residente em um território definido. O profissional deve tratar e não simplesmente atender, uma vez que tratar significa compreender o contexto da doença pessoal e social. Perceber não apenas um evento isolado, mas preocupar-se com o significado da doença para o paciente e sua família, informando e orientando as pessoas no desenvolvimento de habilidades para lidar com os seus problemas, encarando cada momento como uma oportunidade de estar promovendo a saúde.

PSF e o Modelo Tradicional

Diagnóstico e Avaliação do Risco de Cárie

• Envolve a dissolução da fase mineral, principalmente a de cristais de hidroxiapatita, por ácidos produzidos pela fermentação bacteriana.
• A cárie é considerada um desequilíbrio no processo Des-Re (desmineralização-remineralização) dos tecidos duros do dente.
• pH crítico: início da desmineralização (pH menor que 5,5 = perda de cálcio e potássio).
• pH neutro: remineralização (capacidade tampão e ausência de sacarose = ganho de cálcio e potássio; o flúor ajuda na remineralização).

O processo metabólico bacteriano é fortemente influenciado por uma multiplicidade de fatores existentes na cavidade bucal, como a concentração de flúor, a composição e frequência da dieta, a composição e o fluxo da saliva, bem como a capacidade tampão da saliva.

A dieta rica em carboidratos fermentáveis, principalmente a sacarose, é usada pelas bactérias para a formação de ácidos que agem sobre os dentes, provocando o aparecimento das cáries dentárias.

"Erosão dentária é a perda progressiva de substância dentária através de um processo químico que, ao contrário da cárie, não envolve ação bacteriana."

Pode ocorrer em qualquer idade e três causas têm sido identificadas: a dieta, os vômitos crônicos e o ambiente de trabalho, sendo a causa dietética a mais importante.

1. O tipo de açúcar presente em cada alimento: o açúcar refinado é mais cariogênico.
2. A consistência: quanto mais pastoso, mais cariogênico, porque adere mais aos dentes.
3. A resistência: os alimentos líquidos são mais cariogênicos.

"Os profissionais de saúde bucal devem proporcionar aconselhamento dietético, incluindo a redução no consumo dos açúcares, como um importante componente na educação em saúde dos seus pacientes, principalmente aqueles mais suscetíveis à cárie."

Uma das estratégias utilizadas em consultório é o diário alimentar, que pode ser bastante útil na avaliação de pacientes com alta atividade de cárie.

Saliva e suas funções:

• Ação bactericida
• Preparação do bolo alimentar
• Umidade e lubrificação
• Ação de limpeza e proteção
• Defesa e imunidade
• Remineralização dos dentes
• Capacidade-tampão

A importância dos fatores socioeconômicos na avaliação do risco de cárie aplica-se, sobretudo, no contexto de saúde bucal coletiva, no sentido de se reduzir a polarização da doença e de se implementar medidas de saúde pública dirigidas aos grupos mais vulneráveis. Os hábitos alimentares são influenciados por uma complexa interação de aspectos psicológicos, socioculturais, educacionais e econômicos, e a educação representa um item essencial para a aquisição de mudanças nesses hábitos. Outro fator determinante no que diz respeito ao atendimento da população menos favorecida é a ampliação do atendimento odontológico público.

Classificação de Risco do Paciente:

• Pacientes de alto risco: apresentam múltiplas lesões cariosas primárias ou secundárias; múltiplos tratamentos endodônticos e/ou dentes ausentes; múltiplas lesões ou restaurações em superfícies lisas ou radiculares, além de uma higiene oral precária e completa falta de informação.
• Pacientes de baixo risco: não apresentam lesões primárias ou recorrentes; não apresentam dentes ausentes devido a extrações ou tratamentos endodônticos provocados por cárie; apresentam poucas ou nenhuma superfície restaurada e uma higiene oral adequada, com alto ou bom grau de informação.

Métodos de Diagnóstico:

• Anamnese
• Clínico
• Radiológico
• Transiluminação
• Separação temporária de dentes posteriores
• Corantes detectores de cárie
• Aparelhos específicos para diagnóstico
• Testes laboratoriais

Atividade da Cárie

Cárie Ativa

• Aspecto em esmalte: mancha branca, rugosa e opaca.
• Aspecto em dentina: tecido amolecido de cor marrom-clara.

Cárie Inativa

• Aspecto em esmalte: mancha branca, lisa e brilhante ou pigmentada.
• Aspecto em dentina: tecido duro e escurecido.

Classificação da Cárie

Quanto à evolução do processo:

• Aguda: Segue um curso clínico de desenvolvimento rápido e, muitas vezes, resulta em comprometimento precoce da polpa dental. Ocorre mais frequentemente em crianças e adultos jovens, porque os canalículos dentinários possuem maior diâmetro, sem esclerose, tornando a dentina altamente permeável aos ácidos. Em razão da rápida evolução do processo carioso, não há formação de dentina de reação por parte da polpa dental.
  • Frequentemente promove dor.
  • Possui coloração clara.
  • Consistência macia.
  • Friável (se fragmenta facilmente).
• Crônica: É de evolução lenta, permitindo a esclerose dos canalículos dentinários, com consequente menor permeabilidade dentinária. Promove a formação de dentina de reação (dentina reacionária).
  • Possui coloração castanho-escura.
  • A dor não é uma característica comum da cárie crônica, ao contrário da cárie aguda.
  • Consistência dura à remoção.

Quanto à sua localização no dente:

• Cárie de fóssulas e fissuras: localizadas nas superfícies oclusais de molares e pré-molares e nos sulcos das superfícies linguais dos dentes anteriores.
• Cárie de superfícies lisas: localizadas no terço cervical das superfícies vestibulares e linguais de todos os dentes.

Quanto ao tipo de processo carioso:

• Primária: que tem seu início nas cicatrículas, fissuras e superfícies lisas do dente hígido.
• Secundária: as cáries secundárias (recidivantes ou recorrentes), detectadas ao redor das margens das restaurações.

Controle Mecânico do Biofilme Dental e a Prática da Promoção de Saúde Bucal

O biofilme dental é uma massa composta por bactérias colonizadoras da cavidade oral. Caracteriza-se como um agente determinante para o desenvolvimento da cárie dentária e de periodontopatias. O controle mais eficaz do biofilme dental é a higienização adequada através de escovação e uso de fio dental.

O estímulo à higiene bucal desde a infância é relevante para a promoção de saúde e traz reflexos positivos aos adultos estimulados desde o início da vida.

Orientação aos pais:

• Ao leite materno não devem ser acrescentados conteúdos cariogênicos, tais como açúcar, achocolatados, farinhas, mel e outros.
• Escovação com creme dental (desprovido de flúor, conforme indicação profissional).
• Uso de fralda de pano com água filtrada para higienização inicial.
• A responsabilidade dos pais em praticar a higiene bucal deve se prolongar até a fase por volta do 3º ano de vida, quando a criança começa a usufruir, gradativamente, de uma "certa autonomia".
• Entre o 3º e o 6º ano de vida, a criança estimulada aprimora essa autonomia para o controle mecânico do biofilme e, gradativamente, passa a assumir responsabilidades quanto à prevenção dos problemas da boca.

Promoção da Saúde do Adulto:

• Orientação para uma boa escovação: escovar os dentes no mínimo três vezes ao dia, usando um creme dental com flúor para remover o biofilme dental.
• Orientação sobre a importância do uso do fio dental: é um recurso tão fundamental quanto a escova e exige adequada técnica de manuseio, além de regularidade na sua aplicação, devido à sua capacidade de remover o biofilme dentário da região proximal e dos pontos ou áreas de contato.

Dispositivos para o Controle Mecânico do Biofilme Dentário:

• Escovas de tufo único: são excelentes recursos para o controle mecânico do biofilme dentário.
• Escovas interdentais: tornam-se fundamentais para pacientes periodontais e para os que sofrem alterações da papila gengival interdentária.