Periapicopatias: Guia de Patologias e Osteomielites

Periapicopatias e Osteomielites: Classificação e Diagnóstico

Resumo das Patologias

1. Pericementite Apical Aguda (Periodontite Apical Aguda)
2. Granuloma Periapical
3. Cisto Periodontal Apical
4. Abscesso Periapical
5. Celulite
   • a - Angina de Ludwig
   • b - Trombose do seio cavernoso
6. Osteomielite
   • a - Aguda
   • b - Crônica
   • c - Esclerosante Difusa
   • d - Tendoperiostite Crônica
   • e - Esclerosante Focal (Osteíte Condensante)
   • f - Periostite Proliferativa
   • g - Osteíte Alveolar (Alvéolo seco; Alveolite Fibrinolítica)

1 - Pericementite Apical

Inflamação aguda em estágio inicial, limitada à área do pericemento e de curta duração, porém sem a formação de um abscesso, embora possa preceder a formação do mesmo. Embora ocorra na maioria das vezes em dentes necrosados, pode surgir num dente vitalizado, secundária a um traumatismo.

Sintomatologia: Dor contínua e pulsátil com mobilidade do dente.

Microscopia: Apresenta vasodilatação, congestão, edema e infiltrado polimorfonuclear.

RX: Apresenta apenas um ligeiro espessamento do ligamento periodontal apical.

2 - Granuloma Periapical

Massa de tecido de granulação, formada em resposta à infecção, no ápice de um dente não vital. Pode desenvolver-se após a estabilização de um abscesso, ou como uma alteração periapical inicial.

Características: Dente com sensibilidade à percussão ou dor moderada durante a mastigação de alimentos duros, porém não responde aos testes térmicos e elétricos.

Evolução: Pode evoluir para um abscesso, para um cisto radicular ou para uma osteomielite.

Microscopia: Apresenta proliferação de fibroblastos, neoformação vascular, colágeno e infiltrado mononuclear. Na mudança para abscesso, apresenta polimorfonucleares; na mudança para cisto, apresenta fendas de colesterol.

RX: Observa-se área radiolúcida que varia desde um ligeiro espessamento do ligamento periodontal apical até uma lesão de tamanho variado, podendo apresentar bordo esclerótico reativo.

4 - Abscesso Periapical

Processo supurativo com acúmulo de células inflamatórias agudas no periápice. Pode originar-se como alteração periapical inicial ou apresentar-se como uma exacerbação aguda de uma inflamação crônica (Abscesso Fênix).

Os abscessos periapicais são classificados em sintomáticos e assintomáticos, baseados na apresentação clínica. Tornam-se sintomáticos conforme o material purulento se acumula em seu interior.

Características Clínicas: Dente ligeiramente extruído do alvéolo e com dor. Expandindo-se, causa febre, edema e linfadenite regional. Com a progressão, dissemina-se para a região de menor resistência tecidual, podendo apresentar fístula externa.

Na porção distal da abertura de uma fístula intraoral, observa-se, muitas vezes, uma massa de tecido de granulação denominada parúlide (furúnculo gengival). Pode evoluir para um granuloma, para uma celulite ou para uma osteomielite.

Microscopia: Congestão, vasodilatação, edema, polimorfonucleares e zona central com piócitos. No Abscesso Fênix, também estão presentes algumas características da alteração crônica.

RX: Ligeiro espessamento de ligamento periodontal (devido à rapidez de desenvolvimento). O Abscesso Fênix apresenta a imagem radiolúcida herdada da alteração crônica (lesão redonda ou oval e de tamanho variado).

5 - Celulite

Disseminação de um abscesso pelos planos teciduais da face (planos fasciais dos tecidos moles). Principais formas: Angina de Ludwig e Trombose do Seio Cavernoso.

Angina de Ludwig:

Celulite localizada na região submandibular. 70% dos casos provêm de infecções nos molares inferiores. O espaço submandibular é dividido em espaço lingual (acima do milo-hióideo) e espaço submaxilar (abaixo do milo-hióideo). Os dois se comunicam.

Quando o abscesso (coleção purulenta) invade esse espaço, pode se estender até o espaço faríngeo lateral e, posteriormente, para o espaço retrofaríngeo, podendo chegar ao mediastino com sérias consequências. Apresenta grande tumefação do assoalho da boca, língua e região submandibular. Causa, além dos sinais do abscesso, principalmente disfagia, disfonia e garganta dolorida.

Trombose do Seio Cavernoso:

10% dos casos são de origem dentária e ocorrem quando uma infecção nos pré-molares ou nos molares superiores perfura a cortical vestibular e se estende para o seio maxilar, para o espaço pterigopalatino, alcançando a órbita inferior. Posteriormente, pode estender-se para o seio cavernoso na abóbada craniana, com consequências gravíssimas.

Causa aumento periorbitário com envolvimento da pálpebra e da conjuntiva. Pode ocorrer lacrimejamento, fotofobia e perda da visão. Dor na região, febre e náuseas também são comuns. Atingindo o SNC, pode ocasionar uma meningite.

6 - Osteomielite

Inflamação do osso ou da medula óssea.

a - Aguda

Disseminação de uma infecção periapical aguda pelos espaços medulares, com necrose de quantidade variável de osso. Apresenta dor intensa, febre e linfadenite regional. Dentes próximos estão abalados e sensíveis.

Microscopia: Espaços medulares com piócitos e polimorfonucleares; osteoblastos destruídos e, com a evolução, as trabéculas sofrem lenta reabsorção.

RX: Apenas após uma ou duas semanas surgem áreas radiolúcidas (as trabéculas vão se tornando imprecisas e indistintas).

b - Crônica

Ocorre quando o organismo apresenta como resposta a produção de tecido de granulação. Pode iniciar-se como crônica ou evoluir de uma aguda. Tumefação, dor, fístula, drenagem purulenta, sequestro, perda do dente e fratura patológica podem estar associadas.

RX: Apresenta radiolucidez mal delimitada, muitas vezes com sequestro.

Microscopia: Tecido conjuntivo de granulação fibroso, preenchendo as áreas intertrabeculares.

c - Esclerosante Difusa Crônica

Reação proliferativa do osso frente a uma infecção de baixa virulência e longa duração. É mais comum em pessoas idosas, em especial em áreas desdentadas. É assintomática, porém passa por períodos agudos causando desconforto. Sua causa normalmente é uma doença periodontal difusa.

Microscopia: Trabéculas irregulares, densas, limitadas por camada ativa de osteoblastos. No tecido entre as trabéculas, é encontrada proliferação de fibroblastos e mononucleares. Na fase aguda, há presença de polimorfonucleares.

RX: Lesão radiopaca que pode ser extensa e bilateral. Possui um padrão distinto com aspecto de "flocos de algodão".

d - Esclerosante Focal Crônica

Ocorre nos casos de resistência tecidual extremamente elevada, com formação de osso esclerosado. Atinge quase que exclusivamente pacientes jovens com menos de 20 anos. Dente com dor moderada associada a uma polpa infectada.

Microscopia: Massa compacta de trabéculas ósseas com pouco tecido medular intersticial, geralmente fibroso e com linfócitos.

RX: Lesão radiopaca bem delimitada, radiopacidade essa que se destaca em nítido contraste com o osso normal.

e - Tendoperiostite Crônica

Hiperplasia reacional do osso, iniciada e exacerbada pela utilização acentuada dos músculos da mastigação (masseter e digástrico). Apresenta dor, tumefação da bochecha e trismo.

RX: Áreas relativamente radiolúcidas no interior de áreas radiopacas.

Microscopia: Osso denso, formação de osso reacional com pouco tecido inflamatório.

f - Periostite Proliferativa

Reação do periósteo à presença de uma inflamação óssea, principalmente em crianças e adultos jovens. Forma várias fileiras de osso reacional, expandindo a superfície do osso afetado.

RX: Linhas finas radiopacas perpendiculares ao osso.

g - Osteíte Alveolar

Destruição do coágulo inicial responsável pela cicatrização pós-exodontia, resultando num alvéolo seco.