TCLE e Prontuário Médico: Importância e Funções

O que é o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)?

O TCLE é um dever do médico e um direito do paciente. Dentro das normas deontológicas, é dever do médico fornecer todas as informações necessárias sobre a doença e/ou procedimento e obter o consentimento do paciente após informá-lo. Este termo deve ser feito de forma individual e em linguagem acessível. Por outro lado, é direito do paciente receber todas as informações e ter sua autonomia de decisão respeitada.

O TCLE tem como finalidade principal esclarecer ao paciente o seu diagnóstico, prognóstico, meios e formas de tratamento disponíveis, riscos e todas as informações necessárias com veracidade e suficiência. Este documento deve ser obtido livre de qualquer vício, relatando pormenorizadamente todos os tratamentos e riscos para que o paciente possa decidir se quer ou não se submeter ao procedimento, garantindo o exercício de sua autonomia privada.

Ao assinar este termo, o paciente concorda que obteve todas as informações necessárias. Vale ressaltar que o TCLE não isenta a responsabilidade do profissional, mas possui grande importância para a comprovação legal das condutas na relação médico-paciente.

O Prontuário Médico: Funções e Importância

O prontuário é um documento fundamental na atividade médica. Nele constam, de forma organizada e concisa, todos os dados relativos ao paciente, como histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas, exames, indicações de tratamentos e prescrições.

Funções do Prontuário Médico

• Comunicação: Troca de informações técnicas entre profissionais, sistema e usuário.
• Educação: Registro histórico e científico das condutas e procedimentos realizados.
• Gerencial: Registro administrativo e financeiro para justificar materiais e medicamentos utilizados.
• Jurídico: Possui valor legal e resguarda o profissional em situações judiciais.
• Evolução: Permite acompanhar o quadro do paciente desde o primeiro atendimento.
• Registro: Concentra todas as informações, facilitando a tomada de decisão.
• Responsabilidade Profissional: Espaço que registra o consentimento do paciente, comprovando o dever de informar.
• Social: Contém informações individuais e sigilosas sobre a história clínica, pessoal e social do paciente.

Informações obrigatórias na evolução (Art. 87 do CEM)

Segundo o Artigo 87 do Código de Ética Médica (CEM), é vedado ao médico deixar de elaborar um prontuário legível para cada paciente, contendo os dados clínicos necessários para a boa condução do caso. O documento deve ser preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica, com:

• Data e hora;
• Assinatura;
• Número do registro médico (CRM).

O prontuário deve permanecer sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.