Coagulação Intravascular Disseminada, Chikungunya, Artrite Reumatoide e Anemia: Guia Clínico

Coagulação Intravascular Disseminada – CID

● Não é genética e NÃO é hereditária.

● Déficit ou alteração das plaquetas e do consumo de seus fatores de coagulação (hiperagregação plaquetária = trombo e fibrina).

A ativação do mecanismo hemostático forma fibrina generalizada.

● Plaquetopenia (normal: acima de 150 mil)

● TP diminuído (normal: acima de 70%)

● TTPa aumentado (normal: até 30%)

● TT

● Se caracteriza por: hemorragia ativa e trombos

● 80% de mortalidade e degradação fibrinogênica

Causas

● Abortos (80-100%), sepse (50-70%), trauma, neoplasia, aneurisma.

Outras causas: dano tecidual = alteração no fator tecidual (queimaduras, cirurgia, choque, asfixia, complicações da gravidez, eclâmpsia, etc.), imunologia, pancreatite.

Quadro clínico

● Agudo = descompensado – hemorragia ativa

● Crônico = compensado – consumo lento dos fatores de coagulação. Petéquias, sangramentos, distress respiratório, anemia hemolítica, equimoses, epistaxe, hemoptise, hematúria, febre, anúria/oligúria.

Laboratório

● Dímero D aumentado; TP prolongado; TTPa prolongado; TT prolongado; trombocitopenia; coagulograma (plaquetas); fatores de coagulação (I, V, VIII, X) diminuídos; ureia aumentada; urina (hematúria e hemoglobinúria).

Tratamento

● Identificar a causa; suporte conforme necessidade de transfusão (plasma fresco, plaquetas, hemoconcentrados); monitoramento da diurese; heparina; vitamina K; concentrado antitrombina.

Chikungunya

1. Definição

Febre Chikungunya é uma doença parecida com a dengue, causada pelo vírus CHIKV, da família Togaviridae.

● Sua forma de transmissão é pela picada do mosquito Aedes aegypti infectado e, menos comumente, pelo mosquito Aedes albopictus.

2. Sintomatologia

Febre, dor nas articulações, dor nas costas, dor de cabeça, erupções cutâneas, fadiga, náuseas, vômitos, mialgias.

3. Diagnóstico

Testes de coagulação, eletrólitos, hematócrito, enzimas hepáticas, contagem de plaquetas, teste do torniquete, raio X de tórax para demonstrar derrames pleurais.

NÃO EXISTE TRATAMENTO ESPECÍFICO.

Artrite Reumatoide

É uma doença crônica, autoimune, sistêmica e degenerativa, de aparecimento insidioso, que acomete de 0,5 a 1% da população mundial, afetando mais mulheres, na proporção de 4 para 1, acima de 30 anos.

Essa doença afeta as articulações, sobretudo as membranas sinoviais, ocasionando uma sinovite.

Por ser sistêmica, pode acometer órgãos e sistemas do corpo: olhos, pulmões, coluna cervical, etc.

Evolução

A AR pode provocar alterações em todas as articulações, como: ósseas, cartilagens, cápsulas articulares, ligamentos, tendões e músculos, que são responsáveis pela movimentação das articulações; além de promover complicações em outros órgãos e sistemas do corpo.

Sintomas

Vão depender do grau de complicações da AR. A doença pode ir e voltar até desaparecer, período em que o paciente se sentirá bem durante a remissão.

Quando a doença retorna, o paciente sente muitos sintomas:

• Dores migratórias e generalizadas
• Fadiga
• Falta de apetite
• Pouca energia
• Rigidez matinal
• Inflamação articular de forma simétrica
• Dificuldade para realizar atividades pequenas e tarefas
• Astenia

Critérios diagnósticos

Para que se faça um diagnóstico definitivo, é necessária a presença de 4 dos 7 itens dos critérios da AR:

1. Rigidez matinal
2. Artrite em 3 articulações
3. Artrite de mãos e punhos
4. Artrite simétrica
5. Nódulos reumatoides
6. Fator reumatoide positivo
7. Alterações em imagens radiológicas

Observação: não se descarta quando o paciente apresenta 3 a 4 itens do critério, por uma possível AR futura.

Síndrome de Felty = transtorno caracterizado pela combinação de:

• Artrite reumatoide
• Esplenomegalia
• Leucocitopenia

Essa é a fase mais tardia de uma AR destrutiva, onde se encontram altos títulos de fator reumatoide.

Estudos complementares

• Fator reumatoide = cerca de 80%
• Anticorpos: anti-CCP (mais específico para AR)
• ANCA, ASLO, VHS, PCR, anti-DNA específico para AR
• Hemograma: leucopenia, trombocitopenia, anemia
• Urina simples
• Hepatopenia
• Imagens: RX de pés e mãos e RM
• Grau de capacidade funcional:
  • G-I = dificuldade para algumas atividades, como abrir a boca ou trocar de televisão
  • G-II = realiza atividades diárias, mas sente dor
  • G-III = não consegue realizar tarefas habituais, depende de alguém e tem dificuldade para andar
  • G-IV = acamado, 100% dependente

Tratamento

O tratamento vai depender das características do paciente, de seus sintomas, estado funcional e estudos radiológicos.

• Alívio da dor
• Diminuição das inflamações
• Proteção da estrutura articular
• Manutenção das funções
• Controle de infecções disseminadas
• Fisioterapia
• Fármacos:
  • AINEs = diclofenaco, ibuprofeno, piroxicam, meloxicam
  • Corticoides = metotrexato 2,5 mg, sulfassalazina, ciclosporina
  • DMCDs = drogas modificadoras do curso da doença

Anemia

Quando um paciente tem hemoglobina abaixo de 12, é considerado anêmico.

• Hemoglobina: mulher = 12 a 16; homem = 12 a 18
• Anemia leve = o paciente repõe sua perda com medicamento
• Anemia severa = hemoglobina abaixo de 7

Anemia aguda

Sintomas: debilidade, falta de ar, dispneia, astenia.

Anemia crônica

O organismo compensa e não apresenta muitos sintomas: palidez, quadro tranquilo.

Classificação morfológica (eritrócitos)

• Normocítica = VCM 88-92 (normal; perda gradual ou sangramento maciço)
• Microcítica = VCM abaixo de 88 (déficit de aporte de ferro)
• Macrocítica = VCM acima de 98 (déficit de vitamina B12; megaloblastos; sintomas neurológicos)

Classificação funcional

• Hemólise = anemia por destruição de glóbulos vermelhos (anemia hemolítica)
• Déficit de ferro = anemia ferropriva
• Déficit de ácido fólico
• Déficit de vitamina B12
• Perdas (hemorragia)

Sintomas

• Exame físico: mucosas, conjuntivas, enchimento capilar, cabelos em "bandeira" (3 cores), alteração de pigmentação, queilite
• Déficit de B12: alteração neurológica, palidez, astenia, dispneia

Laboratório

• Hemograma

Diagnóstico

• Clínico e laboratorial

É preciso saber a origem da anemia. Por exemplo: se houve algum sangramento, se o paciente fez dietas, se tem nódulos, se apresenta diarreia ou constipação.

Estudos

• Hemogramas, urina, parasitológico
• Dosagem de ferro sérico, ferritina e saturação de transferrina
• Dosagem de ácido fólico e vitamina B12
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes
• Se for mulher, mamografia
• Eletroforese de hemoglobina, se houver suspeita de talassemia
• Colonoscopia / endoscopia
• Parasitológico seriado: pesquisa de ancilostomídeos, parasitas que fixam no intestino e sugam sangue
• Primeiro exame a fazer (barato e fácil): se negativo, solicitar dosagem de ferro e outras dosagens

Exames laboratoriais

• Hemograma, glicemia, ureia, creatinina, perfil lipídico, hepatograma, urina, parasitológico seriado

Tratamento

• Tratar a causa
• Tratamento da deficiência de ferro: sacarato férrico EV, 1 a 2 doses por semana durante 6 semanas, 1 ampola diluída em 300 mL de soro fisiológico, infundida em 4 horas
• Transfusão de sangue para reposição, se necessário
• Tratamento do déficit de vitamina B12
• Tratamento da deficiência de ácido fólico
• Controle do sangramento