Hemorragia Digestiva Alta (HDA): Etiologia e Manejo Clínico
Definição de Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) é a perda de sangue através da luz do tubo digestivo, originada por lesões do esôfago, estômago e duodeno (desde o esfíncter esofágico superior até o Triângulo de Treitz).
Terminologia Clínica
- Hematêmese: Vômito com sangue.
- Melena/Enterorragia: Fezes escuras.
Etiologia
As principais causas incluem:
- Lesões mucosas agudas gastroduodenais.
- Úlcera péptica.
- Varizes esofágicas.
- Gastropatias hipertensivas e ectasias vasculares.
- Síndrome de Mallory-Weiss (Sx Mallory-Weiss).
- Câncer (Ca) e leiomiomas gástricos.
Apresentação Clínica e Avaliação Inicial
A avaliação clínica baseia-se no interrogatório e exame físico, focando em:
- Sinais e sintomas do sangramento.
- Avaliação do volume de sangue perdido (segundo as manifestações hemodinâmicas, respiratórias e estado mental).
- Achados que sugerem a etiologia da hemorragia.
Manifestações Clínicas
- Sangramento: Hematêmese, vômito em borra de café, melena, hematoquezia (deposições com sangue fresco).
- Instabilidade Hemodinâmica (Sinais de Hipovolemia): Tonturas (mareos), lipotimia, hipotensão, manifestações de hipovolemia.
- Sintomas Associados: Náuseas, vômitos, dor epigástrica, Síndrome anêmica crônica (SX anêmico crônico).
- Sinais de Descompensação Hemodinâmica: Modificação da pressão arterial, alteração da frequência cardíaca, alteração da respiração, alteração da diurese, alteração do estado mental, tonturas e sudorese fria.
Fatores Predisponentes
- Ingestão de medicamentos (AINEs).
- Estresse físico e psicológico.
- Ingestão de álcool e consumo excessivo de café.
- Tabagismo.
- Esforço físico com ruptura da mucosa gastroesofágica por vômito repetido (Síndrome de Mallory-Weiss).
Classificação Clínica (Perda Volêmica)
De acordo com a perda de volume sanguíneo e necessidade de reposição:
- Leve: Até 10% de perda.
- Moderada: 10% a 20% de perda (Reposição até 1000 ml).
- Grave: 25% a 40% de perda (Reposição de 1500 ml ou mais).
Avaliação da Gravidade
A gravidade é determinada por:
- Fatores relacionados ao paciente e ao sangramento: Inclui volume e tempo do sangramento, reserva funcional do paciente (idade) e presença de patologias concomitantes (Insuficiência Cardíaca - IC, Insuficiência Renal Crônica - IRC, Insuficiência Respiratória).
- Fatores específicos da lesão causal: Inclui o curso evolutivo hemorrágico.
Procedimentos de Monitoramento e Avaliação
- Colocação de Sonda Nasogástrica (SNG) para esvaziar o estômago, confirmar o sangramento e evitar broncoaspiração.
- Acesso venoso central para medir a Pressão Venosa Central (PVC) e uma via periférica para a reposição volêmica.
- Sonda Vesical de Demora (SVD) para controle da diurese.
- Cateter de Swan-Ganz para controlar a pressão capilar pulmonar e repor volume adequado (se necessário).
- Realizar exames bioquímicos.
Classificação de Forrest (Atividade de Sangramento)
- Ativo (Grau I):
- 1a: Sangramento em jato (chorro).
- 1b: Sangramento em lâmina (sabana).
- Recente (Grau II):
- 2a: Vaso visível.
- 2b: Coágulo aderido.
- 2c: Mancha negra.
- Ausente (Grau III): Lesão sem sinal de sangramento.
Diagnóstico Diferencial
Deve-se diferenciar da Hemorragia Digestiva Baixa (HDB), que se manifesta primariamente por hematoquezia ou melena.
Conduta e Objetivos do Tratamento
Medidas Gerais
Avaliação rápida e manutenção da estabilidade hemodinâmica.
Objetivos do Tratamento
- Estabilização hemodinâmica e reposição volêmica.
- Deter o sangramento.
- Iniciar terapêutica para prevenir recidivas.