Líquen Plano Oral, Pênfigo, Lúpus e Síndrome de Sjögren

Líquen plano da mucosa bucal

Líquen plano da mucosa bucal: doença mucocutânea inflamatória crônica. Estudos epidemiológicos demonstram correlação entre o líquen plano oral e o vírus da hepatite C. Parece representar uma resposta imunológica mediada por células, na qual há interação entre células epiteliais e linfócitos. Esta doença é mais frequente entre os 30 e 50 anos, com predileção pelo sexo feminino. As lesões bucais de líquen plano podem acompanhar, preceder ou suceder as lesões cutâneas, mas podem também ter localização bucal exclusiva.

Manifestações clínicas

A lesão cutânea característica é a pápula poligonal, achatada, de 0,5 mm a 2 mm de diâmetro, de superfície lisa, brilhante e cor vermelho-violácea. Na superfície da pápula há estrias ou pontuações opalinas em rede, melhor vistas quando se umedece a pápula (estrias de Wickham). Encontram-se também pápulas incipientes puntiformes, brilhantes róseas, placas de forma e extensão variáveis ou lesões anelares.

As pápulas podem se dispor em linhas que muitas vezes surgem após escoriações ou traumatismos (fenômeno de Koebner). Há certa simetria na erupção, que se localiza de preferência nas superfícies flexoras de punhos, terço inferior das pernas, região sacral e abdômen. As lesões bucais mais comuns envolvem a mucosa jugal bilateralmente, mas também podem afetar o bordo lateral e o dorso da língua, gengiva, palato e vermelhão do lábio.

Formas clínicas do líquen plano oral

• Reticular: lesões compostas por linhas brancas entrelaçadas formando uma rede; na periferia observam-se pequenas pápulas esbranquiçadas. Geralmente não provoca sintomas.
• Papular: pequenas pápulas isoladas ou na periferia das estrias.
• Placa: aparência clínica semelhante à leucoplasia; elementos reticulares podem ser observados na periferia. Quando localizada na superfície da língua, as papilas linguais podem desaparecer definitivamente.
• Atrófica: áreas eritematosas rodeadas por elementos reticulares; quando afeta a gengiva marginal e gengiva alveolar é denominada gengivite descamativa.
• Ulcerativa/erosiva: áreas ulceradas entre os elementos reticulares.
• Bolhosa: a ulceração é precedida pela formação de bolhas ou vesículas.

Doença relativamente comum que afeta frequentemente a mucosa bucal. Trata-se de uma desordem mucocutânea de origem imunológica (anteriormente pensava-se em etiologia fúngica).

Características clínicas e tratamento

• Adultos de meia-idade; raro em crianças.
• Predomínio no sexo feminino.
• Pápulas poligonais, púrpuras e pruriginosas.
• Na maioria dos casos não há necessidade de tratamento; em casos sintomáticos, terapias locais ou sistêmicas podem ser indicadas. Em alguns casos houve uso de terapia antifúngica, quando indicado.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial pode ser estabelecido em relação às formas típicas e atípicas:

• Típicas: leucoplasia, candidíase leucoplásica, lúpus eritematoso crônico, linha alba, língua geográfica, psoríase bucal.
• Atípicas: pênfigo, penfigoide, eritema multiforme, eritroplasia e doença de Queyrat.

Diagnóstico

O diagnóstico é firmado pelas características clínicas associadas ao quadro histopatológico.

• Citologia esfoliativa: não tem valor diagnóstico definitivo.
• Exames histoquímicos e histopatológicos: contribuem para o diagnóstico.

Prognóstico e orientação terapêutica

As lesões bucais costumam ser mais resistentes ao tratamento que as cutâneas e frequentemente recidivam ou exacerbam. As formas típicas podem involuir e praticamente desaparecer, não requerendo tratamento. As formas atípicas costumam estacionar, tornando-se permanentes e com exacerbações por interferência local ou sistêmica.

É fundamental a estabilização emocional do paciente. O tratamento com corticosteróides é indicado nos casos sintomáticos: podem ser usados topicamente e, quando não há resposta, administrados por via sistêmica. Procura-se eliminar todo agente irritante local que possa traumatizar a mucosa e provocar exacerbação das lesões, além de investigar prováveis alterações sistêmicas.

Potencial de malignização e outras considerações

As formas atróficas e erosivas são mais susceptíveis à transformação maligna do que as clássicas lesões reticulares localizadas bilateralmente na mucosa jugal. Uma variedade de medicamentos pode induzir lesões que se assemelham clinicamente à forma idiopática; o termo mucosite liquenóide é mais apropriado para alterações relacionadas a medicamentos. Materiais estranhos inadvertidamente impregnados na gengiva podem induzir resposta do hospedeiro denominada gengivite liquenóide de corpo estranho.

Pênfigo vulgar

Pênfigo vulgar: grupo das doenças vesículo-bolhosas. Anticorpos atuam contra a desmogleína, fazendo com que as células epiteliais se separem com facilidade (acantólise). Afeta pele e mucosa, com vesículas e bolhas que se rompem formando erosões. Mais comum em mulheres; pode ser fatal se não tratada.

Diagnóstico e exames

• Sinal de Nikolsky: expressão clínica do fenômeno acantolítico; ao aplicar ligeira pressão na mucosa ou pele pode aparecer descolamento epitelial ou formação de bolha.
• Citologia esfoliativa e exame histopatológico: ajudam no diagnóstico.
• Imunofluorescência direta e indireta.
• Sorologia (anticorpos específicos) quando indicada.

Tratamento

Corticóide tópico; tratamento sistêmico quando indicado pelo quadro clínico e evolução.

Penfigoide (penfigóide)

Penfigóide: grupo das doenças vesículo-bolhosas. A bolha forma-se em nível subepitelial, abaixo da camada basal, e é por isso com frequência pouco visível inicialmente.

Formas clínicas

• Penfigóide das membranas mucosas (cicatricial): pode causar cicatrizes mucosas e levar à cegueira quando envolve a conjuntiva; mais comum em mulheres e frequentemente acomete gengiva.
• Penfigóide bolhoso, parapênfigo (Lener): indivíduos acima de 60 anos mais afetados; envolve pele e mucosa sem local específico na mucosa oral.
• Parapênfigo: raro.

Diagnóstico e tratamento

Diagnóstico histopatológico exige fragmento de mucosa íntegra em biópsia. Tratamento com corticosteróides sistêmicos quando indicado. Exames complementares: Nikolsky, citologia esfoliativa, imunofluorescência direta e indireta.

Penfigóide cicatricial

Penfigóide cicatricial – doença bolhosa autoimune crônica. Quando ocorre na mucosa deixa cicatriz. Quando ocorre na conjuntiva resulta em perda de visão.

Características clínicas

• Idade habitual: 50 a 60 anos.
• Mulheres mais afetadas.
• Inicia-se como vesículas ou bolhas que podem ser discretamente detectadas; formam-se em localização subepitelial e são dificilmente visualizadas.
• Posteriormente as bolhas bucais se rompem, levando ao aparecimento de extensas áreas de ulcerações superficiais desnudas na mucosa.
• As lesões ulceradas geralmente são dolorosas e podem persistir por semanas a meses quando não tratadas.
• Ocorre principalmente na gengiva; o envolvimento gengival produz a reação clínica chamada gengivite descamativa.
• A complicação mais significativa é o envolvimento ocular (um olho pode ser afetado antes do outro).

Após o diagnóstico, o paciente deve ser encaminhado para oftalmologista quando houver envolvimento ocular; podem ser usados agentes tópicos caso haja apenas lesões bucais.

Lúpus eritematoso

Lúpus eritematoso: doença colagenosa autoimune. Placas avermelhadas; prevalência maior em mulheres. Afeta várias regiões do organismo, inclusive o cérebro, e por isso pode comprometer o comportamento e o estado psicológico (surtos que agravam a doença e são exacerbados por estresse).

Há presença de anticorpos séricos dirigidos contra componentes do núcleo celular (anticorpos antinucleares), por isso pode afetar múltiplos órgãos.

Diagnóstico

• Imunofluorescência direta (IFD) e exames renais quando há suspeita de acometimento renal.
• História médica, exame físico completo e sinais como fotosensibilidade, exantemas, poliartrite e úlceras bucais.
• Células LE: núcleos de células apoptóticas fagocitados por polimorfonucleares neutrófilos.
• FAN (fator antinuclear): imunofluorescência indireta e direta.

Exames laboratoriais

• Contagem sanguínea completa.
• Taxa de sedimentação, proteína C-reativa.
• Fator reumatoide, imunoglobulinas (IgG, IgM), níveis de complemento sérico.
• Anticorpos antinucleares séricos, teste celular LE.

Tipos e sinais

• Sistêmico: vasculite disseminada afetando capilares, arteríolas e vênulas; sintomatologia multifatorial com artrite, erupções cutâneas, mialgia. Fenômeno de Raynaud: dedos ou unhas roxos ou pálidos ao frio ou estresse (espasmo arterial). O paciente relata mudança de cor das mãos com frio: primeiro branqueamento, depois coloração violeta e, por fim, eritema. Sensibilidade ao sol, acometimento do SNC com cefaleia, exantema em asa de borboleta, síndrome de Sjögren secundária (secura bucal).
• Discóide: lesões cutâneas vermelhas e elevadas; podem deixar áreas hipocrômicas; sintomas semelhantes ao LES em determinadas apresentações.
• Neonatal: presença de manifestações ao nascimento em casos de transplacentária de autoanticorpos maternos.

Tratamento

AINES, anti-inflamatórios, corticosteróides, imunossupressores conforme gravidade e localização das lesões.

Lesões inespecíficas

• Alteração das glândulas salivares.
• Ardência bucal, hipossalivação.
• Biópsia quando indicada.

Cuidados odontológicos

• Avaliação prévia: hemograma, risco de sangramento, contagem de plaquetas.
• Profilaxia endocardial quando indicada: antibiótico (amoxicilina 2 g 1 h antes do procedimento) conforme recomendação médica.
• Cobertura para cicatrização e planejamento de procedimentos invasivos.
• Se o paciente está em corticoterapia crônica, pode ser necessária dose suplementar de corticoide para procedimentos longos — consultar o médico assistente.
• Quando o corticóide é utilizado por longo tempo, o organismo tem menor capacidade de resposta ao estresse; a avaliação médica é obrigatória.

Artrite reumatoide

Artrite reumatoide: poliartrite crônica simétrica caracterizada por sinovite inflamatória crônica, principalmente das articulações periféricas. Etiologia desconhecida. Atinge com maior frequência mulheres antes da menopausa.

Sinais e sintomas

• Inchaço simétrico em forma de "carretel" das articulações interfalangianas proximais.
• Dor e enrijecimento (rigidez) das articulações das mãos e dos pés.
• ATM envolvida em até 75% dos pacientes; enrijecimento articular.

Diagnóstico e tratamento

• Diagnóstico clínico e laboratorial.
• Exames: taxa de sedimentação de eritrócitos aumentada, proteína C-reativa elevada, fator reumatoide (FR) positivo, anemia hipocrômica.
• Tratamento paliativo e de controle: AINES (ex.: aspirina), corticosteróides, antimaláricos e drogas imunossupressoras conforme indicação.

Síndrome de Sjögren

Síndrome de Sjögren: expressão de processo autoimune que cursa com substituição linfocítica das glândulas lacrimais e salivares, levando à ceratoconjuntivite seca (secura ocular) e xerostomia (secura bucal). Etiologia desconhecida; há hiperatividade policlonal de células B.

Tipos

• Primária: envolvimento exócrino isolado.
• Secundária: associada a distúrbios do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso sistêmico ou artrite reumatoide.

Características clínicas

• Início por volta dos 50 anos.
• Aumento simétrico das glândulas parótidas.
• Xerostomia, queimação e fissuras na língua, distúrbios do paladar.
• Ceratoconjuntivite seca, artralgia, mialgia e fadiga.
• Associações possíveis: doença da tireoide, defeitos renais tubulares, polineuropatia, vasculite.

Exames e tratamento

• Sialografia e exame histopatológico da glândula (alterações acinares).
• Tratamento multidisciplinar (dentista, oftalmologista, reumatologista): saliva artificial, lágrima artificial, higiene bucal rigorosa, modificação dietética, uso de fluoretos e sialogogos (frutas cítricas, pilocarpina) conforme indicação clínica.