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Patologias Obstétricas: Rotura Prematura, Distocias e Toxemias

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Rotura Prematura das Membranas (RPM)

Rotura Prematura das Membranas: Amniorrexe espontânea que ocorre antes do início do trabalho de parto. Se ocorrer antes de 37 semanas, é RPM pré-termo.

  • Causas: Corioamnionite, vaginose bacteriana, diminuição do colágeno das membranas, tabagismo, histórico de conização e parto pré-termo, sobredistensão uterina, cerclagem do colo, amniocentese, hemorragia.
  • Diagnóstico Clínico: História de perda de líquido amniótico (LA) pela vagina, exame especular (LA escoando pelo orifício cervical). Proibido toque vaginal (diminui o período de latência e aumenta a morbidade infecciosa).
  • Diagnóstico Laboratorial: Indicado se o diagnóstico clínico for duvidoso; USG, pH vaginal $\geq$ 6,5.
  • Prognóstico: Causa infecção materna e fetal; mãe: infecção puerperal; feto: elevada mortalidade neonatal por hipoplasia pulmonar ou Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) ou hemorragia intraventricular (parto antes de 28 semanas).
  • Tratamento:
    • < 37 semanas: Interrupção com ocitocina ou misoprostol.
    • 24-32 semanas: Internação por 72h, monitoração da infecção, corticóide por 48h, antibiótico profilático (ampicilina 2g IV a cada 6 horas), vitabilidade fetal: PBF (Perfil Biofísico Fetal).
    • > 32 semanas: Indução do parto ou cesariana (profilaxia GBS).

Distocias

Distocias:

  • Fase Ativa Prolongada: Dilatação cervical lenta, $< 1 \text{ cm/hora}$ (primípara) ou $< 1,2 \text{ cm/hora}$ (multípara). Causa: Contração uterina não eficiente. Tratamento: Ocitocina, se feto saudável.
  • Parada Secundária da Dilatação: Dois toques sucessivos com intervalo de 2 horas ou mais, com trabalho de parto ativo. Dilatação permanece igual por 2 horas ou mais. Causa: Desproporção cefalopélvica (DCP), apresentação anômala, distocia de rotação. Tratamento: Cesariana.
  • Parto Precipitado: Dilatação cervical e descida do feto ocorrem em 4 horas ou menos. Causa: Espontâneo ou iatrogenia (muita administração de ocitocina).
  • Período Pélvico Prolongado: Descida lenta da apresentação, com dilatação completa do colo. Causa: Contratilidade uterina deficiente. Tratamento: Ocitocina, amniotomia, fórceps.
  • Parada Secundária da Descida: Dois toques sucessivos com intervalo de 1 hora ou mais, com dilatação do colo completa. Cessação da descida por, pelo menos, 1 hora após seu início. Causa: Desproporção cefalopélvica. Tratamento: Cesariana.

Toxemias e Hipertensão

Toxemia:

Morte Materna: Ocorre na gestação ou até 42 dias após o parto. Causada por qualquer fator relacionado ou agravado pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela.

Hipertensão Gestacional: Pressão arterial sistólica (PAS) $> 140$ ou pressão arterial diastólica (PAD) $> 90$ quando a PA anterior era normal, sem proteinúria, após 20 semanas. Níveis tensionais voltam ao normal no pós-parto.

Pré-eclâmpsia: Hipertensão (PAS $> 140$ ou PAD $> 90$ quando a PA anterior era normal) + proteinúria ($> 3 \text{g}/24\text{h}$ ou $1+$ em uma amostra) após 20 semanas.

  • Quadro Clínico (QC): Edema (aumento ponderal $> 1.000 \text{g/semana}$ – mão, face, membros, genitais), proteinúria, ácido úrico ($> 6 \text{mg/dl}$).
  • Grave: PA $> 160 \times 110$ em 2 ocasiões espaçadas em 6 horas com repouso, proteinúria $> 5 \text{g}/24\text{h}$ ou $> 3+$ em 2 amostras colhidas em intervalo de 4 horas, oligúria $< 500 \text{ml}/24\text{h}$, distúrbios cerebrais ou visuais, edema de pulmão ou cianose, dor epigástrica ou quadrante superior direito (QSD), alteração da função hepática, trombocitopenia ($< 100.000/\text{mm}^3$), cirrose.
  • Superajuntada: Proteinúria em mulher com HAS crônica, aumento da proteinúria já presente no início da gestação ou da hipertensão, desenvolvimento da Síndrome de HELLP, mulher com HAS crônica + cefaleia, escotoma ou epigastralgia.

Síndrome de HELLP: Pré-eclâmpsia grave + acometimento hepático. Hemólise, aumento de enzimas hepáticas (alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase), trombocitopenia. QC: Segunda metade da gestação, dor epigástrica ou QSD, náusea, vômito. Necrose microangiopática.

Fisiopatologia:

  • Vascular: Disfunção endotelial, vasoespasmo, $\downarrow \text{NO}$, $\downarrow \text{PGi}_2$, $\uparrow \text{TXA}_2$, $\uparrow$ fatores antiangiogênicos, $\uparrow$ reatividade vascular à angiotensina II, hipertensão.
  • Hepática: Necrose hemorrágica periportal, $\uparrow$ enzimas hepáticas, hematoma subcapsular, ruptura da cápsula de Glisson.
  • Cérebro: Edema, hemorragia intracerebral, convulsão.
  • Olho: Amaurose, descolamento de retina, estreitamento de vasos.
  • Sangue: Hemoconcentração, hipoalbuminemia.
  • Rim: $\downarrow \text{TFG}$ (Taxa de Filtração Glomerular), $\uparrow$ ácido úrico, $\downarrow$ fluxo plasmático renal, retenção de $\text{Na}$ e água, edema, endoteliose capilar glomerular, proteinúria, podocitúria (podócitos e pedicelos).
  • Uteroplacentário: $\downarrow$ fluxo sanguíneo uteroplacentário, infarto placentário, DPP, ausência da segunda onda de migração trofoblástica, aterose aguda, $\uparrow$ atividade uterina.

Predição: Doppler da artéria uterina, Dila.

Prevenção: $\downarrow$ dose de AAS em mulher com alto risco, antes de 20 semanas de gestação (preferencial antes de 12 semanas).

Tratamento:

  • Pré-eclâmpsia leve: Ambulatório com consulta semanal. Se PAD $> 100$: Interromper com 37 semanas. Se PAD $> 110$: Sofrimento fetal, corticoide + interromper.
  • Pré-eclâmpsia grave ou Eclâmpsia: Internação, emergência, prevenção e controle da convulsão com sulfato de magnésio, tratar HAS com hidralazina (objetivo PAD $= 100-90$), interromper após estabilizar o quadro.
  • HELLP: Interrupção, transfusão e laparotomia (ruptura de hematoma subcapsular), plasma e concentrado de hemácia (CID), corticoide (melhora quadro laboratorial).

HAS Crônica: HAS ($> 140 \times 90$) antes da concepção ou antes de 20 semanas de gestação que persiste até 12 semanas pós-parto.

  • Baixo Risco: HAS essencial não complicada, sem lesão de órgão-alvo, $< 180 \times 110$, sem perda perinatal.
  • Alto Risco: HAS secundária, lesão de órgão-alvo, $> 180 \times 110$, perda perinatal anterior.
  • Leve: PAS $> 140$ ou PAD $> 90$.
  • Grave: PAS $> 180$ ou PAD $> 110$.
  • Fatores de Risco: $> 40$ anos, DM, obesidade, perda perinatal prévia, abortos recorrentes.
  • Risco Materno: Pré-eclâmpsia, eclâmpsia, DPP, hemorragia pós-parto, AVC hemorrágico, IC, insuficiência renal, edema pulmonar.
  • Risco Fetal: Prematuridade, $\text{CIUR}$ (Crescimento Intrauterino Restrito), Apgar $< 7$ no 5º minuto, morte perinatal.
  • Laboratório Rotina (a cada trimestre): Proteinúria de 24 horas, ureia, creatinina, hemograma com contagem de plaquetas, urina tipo I, ácido úrico.
  • Laboratório na Forma Complicada (repetir semanalmente ou nas intercorrências clínicas): Laboratório rotina, $\text{TGO}$, $\text{TGP}$, desidrogenase lática, bilirrubinas totais e frações.
  • Outros Exames: ECG, Ecocardiograma, exame oftalmológico, USG renal.
  • Conduta: Suspender $\text{IECA}$, $\text{ARA-II}$, atenolol.
  • Anti-hipertensivos Crônicos: Metildopa, labetalol, nifedipina, tiazídico, hidralazina.
  • Anti-hipertensivos Agudos: Hidralazina, labetalol, nifedipina.
  • Conduta PA $> 180 \times 110$: $\downarrow$ Risco: Descontinuar anti-hipertensivo, AAS a partir de 16 semanas, rotina laboratorial, dieta, hábitos de vida $\rightarrow$ monitor fetal: 18-22 semanas (USG, Doppler artérias uterinas), 28 semanas (USG mensal), 32 semanas (contagem movimentos fetais).
  • Conduta $\uparrow$ Risco: Hospitalizar para avaliar função cardíaca e renal e otimizar tratamento anti-hipertensivo, consultas mais frequentes $\rightarrow$ monitor fetal: 18-22 semanas (USG mensal, Doppler artérias uterinas), 26 semanas (Doppler artéria umbilical 1-2x/semana), 28 semanas (PBF semanal).
  • Parto: $\downarrow$ Risco (aguardar trabalho de parto até 40 semanas), $\uparrow$ Risco (considerar interrupção com 37 semanas), pré-eclâmpsia leve, $\text{CIUR}$ HAS grave (considerar interrupção com 34 semanas), pré-eclâmpsia grave (considerar interrupção com 28 semanas).

Gravidez Ectópica

Gravidez Ectópica:

  • Fatores de Risco: Cirurgia tubária prévia, gestação tubária anterior, exposição in utero ao $\text{DES}$, histórico de doença inflamatória pélvica, histórico de infertilidade, histórico de cervicite por clamídia ou gonococo, anormalidade tubária, ligadura tubária, uso de $\text{DIU}$.
  • Quadro Clínico (QC): Hemorragia do 1º trimestre + dor abdominal.
  • Formas Clínicas:
    • Subaguda: Na ampola tubária, abortamento tubário, irritação peritoneal (dor abdominal hipogástrica, náusea, vômito, temperatura afebril), discreta hemorragia interna (lipotimia, taquicardia moderada, mucosa descorada, PA normal), 1/3 sem amenorreia.
    • Aguda: No istmo tubário, ruptura tubária, dor violenta, em punhalada, na fossa ilíaca ou hipogástrio, dor escapular (quando deita, sangue irrita o nervo frênico), choque (palidez, sudorese, extremidade fria, pulso fino e rápido, hipotensão).
  • Diagnóstico: USG transvaginal + dosagem de $\text{hCG}$ ($> 2500$), laparoscopia (USG inconclusivo), laparotomia (hemodinamicamente instável ou laparoscopia indisponível).
  • Tratamento: Laparoscopia (padrão ouro – salpingectomia ou salpingostomia), laparotomia (ruptura tubária com sangramento intraperitoneal maciço e choque ou visualização da pelve prejudicada à laparoscopia), medicamentoso com metotrexato $\text{IM}$ (QC estável, diagnóstico definitivo, $\text{hCG} < 5000$, $\uparrow \text{hCG} < 50\%$ em 48h, saco gestacional $> 3,5 \text{cm}$, atividade cardíaca fetal ausente, líquido livre no peritônio ausente/mínimo).

Abruptio Placentae (DPP): $\uparrow$ risco de morte materna, pré-eclâmpsia. Mortalidade perinatal, cisto fetal (retenção prolongada, com conservação de certa quantidade de líquido amniótico).

  • QC: Dor abdominal, náusea, vômito, apresentação transversa, oligoidrâmnio, colo deslocado.
  • Diagnóstico: USG e $\text{RNM}$.

Doenças Trofoblásticas Gestacionais (DTG)

DTG: Evento patológico consequência de fertilização aberrante, representado por tumores do trofoblasto viloso placentário.

Mola Hidatiforme: Degeneração das vilosidades coriônicas e hiperplasia dos elementos trofoblásticos.

  • Completa: Degeneração de todas as vilosidades coriônicas, devido à perda da vascularização vilosa. Sem feto e âmnio. Eliminação de grandes vesículas.
  • Parcial: Duas populações de vilosidades coriônicas distintas, uma normal e outra com degeneração hidrópica. Existe feto. Triploide.
  • QC: Sangramento vaginal no 1º trimestre, indolor, intermitente, aumentando a cada surto; útero amolecido e $> $ idade gestacional (em sanfona), náusea e vômitos; corrimento vaginal amarelado (plasma), sanguinolento (purulento, fétido); tireotoxicose, cistos tecaluteínicos, toxemia, hiperêmese gravídica, embolização trofoblástica, emissão de vesículas.
  • USG:
    • MHC (Mola Hidatiforme Completa): Útero com material ecogênico, contendo múltiplas vesículas anecoicas de diferentes tamanhos, sem fluxo intrauterino e sem BCF (Batimentos Cardíacos Fetais).
    • MHP (Mola Hidatiforme Parcial): Ecos dispersos, presença de feto, âmnio e cordão umbilical e/ou espaços anecoicos focais.
  • Conduta: Avaliar complicações (anemia, hipertireoidismo, pré-eclâmpsia, insuficiência respiratória), profilaxia para isoimunização $\text{Rh}$ nas pacientes $\text{Rh}$ negativo, esvaziamento uterino, envio do material para histopatologia.
  • Remissão: Negativação dos níveis plasmáticos de $\text{hCG}$ em 3 dosagens consecutivas semanais, ausência de lesão clinicamente detectável, sem evidência de lesão radiológica ou por USG, $\text{TC}$, histeroscopia de NTG (Neoplasia Trofoblástica Gestacional).

Puerpério

Puerpério: Período das manifestações involutivas e de recuperação da genitália materna havidas após o parto - 6 semanas. Pós-parto imediato: 1-10 dias. Tardio: 10-45 dias. Remoto: Além de 45 dias.

  • Cardiovascular: $\uparrow$ Débito Cardíaco ($\text{DC}$) na 1ª hora do pós-parto, permanecendo 1 semana. $\text{RV}$ (Resistência Vascular) normal.
  • Sangue: Soro vermelho ok. Leucocitose até 25 mil imediata após o parto, $\downarrow$ na primeira 48h e normal em 7 dias. $\uparrow \text{VHS}$, normal em 5-7 semanas. $\uparrow$ coagulação.
  • Trato Urinário (TGU): Bexiga volta à capacidade normal. Diurese inicialmente $\downarrow$, mas $\uparrow$ em 2-6 dias.
  • Trato Gastrointestinal (TGI): Vísceras abdominais voltam às disposições anatômicas. $\downarrow$ motilidade intestinal melhora com deambulação precoce.

Aborto

Aborto: Expulsão do ovo antes de 22 semanas ou pesando $< 500 \text{g}$.

Etiologia: Anormalidades cromossomiais esporádicas, trauma, doença sistêmica, infecção, intoxicação.

Ameaça: Gravidez viável complicada por sangramento antes de 22 semanas decorrente de hematoma subcoriônico após descolamento parcial. QC: Metrorragia, dor, colo fechado, volume uterino proporcional à idade gestacional. Tratamento: Repouso relativo, sem sexo, antiespasmódicos e analgésicos.

Inevitável: Colo dilatado, mas produto não eliminado. QC: História de ameaça, hemorragia mais intensa, cólicas fortes, colo curto e dilatado. Tratamento: Até 12 semanas - aspiração; após 12 semanas - expulsão acelerada por administração de ocitocina em doses crescentes ou misoprostol via vaginal.

Completo: Todo o produto eliminado. Não precisa de tratamento. Comum até 8 semanas.

Incompleto/Complicado: Parte do produto foi eliminada, mas não todo. Comum a partir de 8 semanas. QC: Sangramento incessante, intermitente, às vezes intenso, cólicas, expulsão de massa carnosa não identificada, colo entreaberto. USG: Com material ovular (espessura $> 5 \text{mm}$) com fluxo de baixa resistência. Tratamento: Expectante ou aspiração.

Infecção: Complicado por infecção intrauterina. História de aborto incompleto mal assistido. Agentes: Coco anaeróbio, $E. coli$, *Bacteroides*, *Clostridium perfringens*.

  • Endomiometrite: Infecção limitada ao útero, sangramento, dor discreta e contínua com algumas cólicas, $\downarrow$ febre, $\text{BEG}$ (Bom Estado Geral), sem irritação peritoneal.
  • Pelveperitonite: Infecção na pelve, febre, taquicardia, desidratação, paresia intestinal, anemia, dor constante, contratura dos músculos abdominais.
  • Peritonite: Infecção generalizada, febre $\uparrow$, pulso rápido e filiforme, $\downarrow \text{PA}$, vômito, desidratação $\uparrow$, anemia, icterícia, abdômen distendido.
  • Tratamento: Clindamicina + Gentamicina $\text{IV}$, sem resposta + Ampicilina.

Retido: Morte fetal sem expulsão. Regressão das modificações gravídicas. Pode ou não ter sangramento, USG sem BCF. $\text{CID}$ em retenções prolongadas ($> 4$ semanas). Anembrionado: USG vaginal não identifica o embrião. Tratamento: Misoprostol ou aspiração.

Habitual: 2 ou mais abortos consecutivos. Propedeutica: História, $\text{EF}$ (Exame Físico), cariótipo do casal, USG útero e ovário, Lúpus anticoagulante e anticardiolipina, anti-TPO e anti-TG, $\text{TSH}$, testosterona livre/total, $\text{DHEAS}$.

Causas:

  • Anormalidades cromossomiais balanceadas do casal.
  • Doenças Endócrinas: Insuficiência lútea (Tratamento: progesterona vaginal 2-3 dias pós-ovulação até 7-9 semanas), hipotireoidismo (Diagnóstico: anti-TPO, anti-TG. Tratamento: levotiroxina, anticorpos positivos e $\text{TSH}$ normalizado), Síndrome do Ovário Policístico (Tratamento: hipoglicemiante oral - metformina e perda de peso).
  • Critérios de Rotterdam (SOP): Presença de 2: disfunção ovariana (oligo/anovulação), androgenismo (clínico - hirsutismo, acne, alopecia; bioquímico - $\uparrow$ testosterona livre/total, $\uparrow \text{DHEAS}$), ovário policístico ao USG ($\geq 12$ folículos $- 2-9 \text{mm}$ ou volume do ovário $> 10 \text{ml}^3$).
  • Anomalias Uterinas: Didelfo, unicorno, bicorno, septado parcial ou completo (ressecção histeroscópica), arqueado. Diagnóstico: USG.
  • Insuficiência Cervical: Falência do sistema oclusivo da matriz, assim cérvix não se mantém cerrada até o final. Ruptura abrupta das membranas, seguida de parto curto e indolor. Concepto vivo e $\text{OK}$. Diagnóstico: História, USG no 2º trimestre (comprimento do colo $< 25 \text{mm}$), colo dilatado até 4 cm, herniação da bolsa. Tratamento: Cerclagem.
  • Trombofilia ($\text{SAF}$): Tratamento $\text{HBPM}$ e $\text{AAS}$ em doses $\downarrow$.

Descolamento Prematuro da Placenta (DPP)

DPP: Separação da placenta normalmente inserida, antes do parto (gestação com 20 semanas ou mais).

  • Etiologia: $\text{HAS}$, trauma, cordão curto, tumor, gemelaridade, polidrâmnio, cocaína, tabagismo, idade.
  • Diagnóstico Clínico: Sangramento escuro, dor súbita, hipertonia uterina (dor à palpação uterina ou lombar), sofrimento fetal agudo (grave e precoce), fatores de risco.
  • Classificação:
    • 1 (Leve): Assintomático, exame da placenta.
    • 2 (Intermediário): Feto vivo e sinais clássicos: hipertonia e $\text{SFA}$ (Sofrimento Fetal Agudo).
    • 3 (Grave): Óbito fetal, 3A sem coagulopatia e 3B com coagulopatia.
  • Conduta: Reposição volêmica, coagulograma, dosagem de plaquetas.
  • Tratamento: Cesariana (exceto em período expulsivo; feto morto e $< 4$ horas; coagulopatia).
  • Complicações: $\text{CID}$ (pode causar cor pulmonale agudo), necrose tubular aguda, necrose cortical bilateral ($\text{IRA}$ - Insuficiência Renal Aguda), Síndrome de Sheehan.

Placenta Prévia

Placenta Prévia:

  • Classificação:
    • Total: O orifício interno cervical está completamente coberto pela placenta.
    • Parcial: Quando parte da placenta recobre o orifício interno cervical.
    • Marginal: Parte da placenta está implantada no segmento inferior e se estende ao orifício interno cervical.
  • Fatores de Risco: Cesariana anterior.
  • Diagnóstico: Sangramento (vivo, início e cessar súbito, repetitivo), indolor (não há hipertonia uterina), sofrimento fetal ausente ou tardio consequente à hemorragia.
  • Conduta: NÃO TOCAR. Se prematuro com sangramento pequeno, tratamento conservador. Total: indicação absoluta de cesariana. Marginal ou parcial: cesariana ou vaginal (sangramento pequeno, mãe estável, parto próximo do fim).
  • Complicações: Parto prematuro, $\text{RPMO}$ (Ruptura Prematura de Membranas Ocorrendo), apresentações anômalas, discinesias, $\text{SFA}$, infecção puerperal, atonia uterina, acretismo placentário.

Mecanismo do Parto

Mecanismo do Parto Cefálico:

  • Insinuação: Flexão (passagem do maior diâmetro transverso – estreito superior).
  • Descida: Circunferência máxima no estreito médio, rotação interna da cabeça e concomitante penetração das espáduas no estreito superior.
  • Desprendimento: Deflexão na apresentação cefálica fletida ou flexão na cefálica de face, rotação externa da cabeça (restituição), rotação interna das espáduas, desprendimento das espáduas.

Fases Clínicas:

  • Pródromo: Descida do feto (2 a 4 cm), perda do tampão mucoso, amolecimento e apagamento do colo, centralização do colo, contrações irregulares.
  • Diagnóstico Trabalho de Parto: Contrações dolorosas, rítmicas $> 2/10 \text{min}$, dilatação cervical $> 2 \text{ cm}$ (primípara) ou $> 3 \text{ cm}$ (multípara).
  • Dilatação: Tração de fibras longitudinais do corpo uterino na contração, dilatação do colo (após apagamento, se primípara; ou junto do apagamento, se multípara), formação da bolsa das águas.
  • Expulsão: Associação síncrona da força contrátil do diafragma e da parede abdominal às contrações uterinas, contrações uterinas mais intensas e frequentes, puxos.
  • Secundamento: Saída da placenta e membranas fetais.
  • 4º Período: Até 1 hora pós-parto, hemostasia do sítio de inserção placentário.

Mecanismo do Parto Pélvico:

  • Liberação dos Ombros: Manobra de Bracht, desprendimento dos braços in situ, Lovset, Pajot, Rojas, Deventer Muller.
  • Liberação da Cabeça Derradeira: Bracht, Liverpool, McRoberts, fórceps de Piper, Mauriceau, Champetier de Ribes, Wiegand-Martin-Wieckel.

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