Ventilação Mecânica na SARA: Objetivos, Modos e Estratégias

Objetivos da Ventilação Mecânica (VM) na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)

• Promover adequada troca gasosa.
• Evitar a lesão pulmonar associada à ventilação mecânica.
• Evitar o comprometimento hemodinâmico decorrente do aumento das pressões intratorácicas.

Modos Ventilatórios

Pressão Controlada (PCV)

• Fase inicial.
• Paciente adequadamente sedado.
• Promove conforto e trabalho respiratório mínimo.
• Ciclagem a tempo e limitada a pressão.
• Fluxo decrescente.

Volume Controlado (VCV)

• Ciclagem a volume.
• Preferir a utilização de onda de fluxo decrescente, pois propicia uma melhor distribuição do ar inspirado, gerando menor pressão na via aérea.

Volume Corrente e Pressão nas Vias Aéreas

• Volume corrente baixo: ≤ 6 mL/Kg de peso corporal predito.
• Pressão de platô: ≤ 30 cmH2O, visando a proteção contra a lesão pulmonar associada à hiperdistensão alveolar.

Altos volumes correntes, associados a altas pressões de platô (representando altas pressões alveolares), devem ser evitados em pacientes com SARA.

Elevações Agudas da PaCO2

Aumentam:

• A atividade simpática.
• O índice cardíaco.
• A pressão da artéria pulmonar.

Reduzem a resistência vascular sistêmica.

Contraindicações da Hipercapnia Permissiva

• Hipertensão intracraniana.
• Insuficiência coronariana.
• Arritmias agudas.

Limitação

Pacientes com acidose metabólica pré-existente.

Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP)

A PEEP deve ser sempre utilizada em pacientes com SARA para:

• Evitar o colapso pulmonar ao final da expiração.
• Minimizar o potencial de lesão pulmonar associada ao uso de concentrações tóxicas de oxigênio inspirado.
• Manter as unidades alveolares abertas para participarem das trocas gasosas (↑ PaO2).
• Redistribuição do líquido intersticial.

A PEEP protege contra a lesão pulmonar associada à abertura e fechamento cíclicos de unidades alveolares recrutáveis.

A PEEP e as Fases da SARA

• Fase inicial: Melhor resposta ao uso da PEEP, pois apesar da presença de atelectasias e edema pulmonar, a rede de colágeno está intacta.
• Fase tardia: Menor resposta ao uso da PEEP, pois já há enfraquecimento das fibras de colágeno e áreas de fibrose estabelecidas.

Objetivo da Manobra de Recrutamento Alveolar (MRA)

Melhorar a oxigenação e troca gasosa pulmonar, bem como a mecânica ventilatória, realizando a manutenção de pulmões abertos sem que haja alterações pulmonares e/ou de outros sistemas corporais.

Benefícios Teóricos do Recrutamento Alveolar

• Aumento da PaO2.
• Utilização de menores FIO2.
• Manutenção do sistema surfactante.
• Redução do risco de infecção.

Riscos Teóricos do Recrutamento Alveolar

• Barotrauma.
• Instabilidade hemodinâmica.
• Dano à barreira alvéolo-capilar (hiperdistensão).

Manobras de Recrutamento Alveolar (MRA)

Breves períodos de CPAP (40 cmH2O) ou pressões inspiratórias elevadas (até 50-60 cmH2O) seguidas de ↑ PEEP, ou o uso da posição prona, podem ser eficazes para sustentar a oxigenação tecidual.

Parâmetros sugeridos: PCV = 1 a 2 min; I:E = 1:1; PEEP = 25 cmH2O; Pressão de pico = 40-45 cmH2O; Variação de pressão = 15 a 20 cmH2O (acima da PEEP); FiO2 = 100% e f = 10 rpm.

Contraindicações da MRA

• Instabilidade hemodinâmica.
• Hipertensão intracraniana.
• Fístula bronco-pleural.
• Pneumotórax não-drenado.
• DPOC / Enfisema Pulmonar.
• Broncoespasmo.
• Hemoptise.
• Agitação psicomotora.

Complicações da MRA

• Barotrauma.
• Volutrauma.
• Hipotensão.
• Arritmias cardíacas.
• Hipoxemia.

Posição Prona

Deve ser utilizada em pacientes necessitando de elevados valores de PEEP e FiO2 para manter adequada SaO2; Pacientes com Cst < 40 mL/cmH2O; Deve ser utilizada de forma precoce e nos pacientes mais graves.