Guia Prático de Relato de Enfermagem e Curativos

Relato de Enfermagem

Cliente em leito, consciente, orientado em tempo e espaço, comunicativo e colaborativo, apresentando-se em estado geral (bom/regular/comprometido). Refere (presença/ausência) de dor, com intensidade ___ na escala numérica.

Ao exame físico:

• Cabeça e pescoço: Sem alterações aparentes. Pupilas isocóricas e fotorreagentes.
• Mucosas: (normocoradas/hipocoradas).
• Ausculta pulmonar: Com (murmúrios vesiculares presentes/ruídos adventícios).
• Ausculta cardíaca: Bulhas normofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
• Abdome: (plano/globoso), flácido, indolor à palpação, com ruídos hidroaéreos presentes.
• Eliminações: Fisiológicas presentes.
• Extremidades: (aquecidas/frias), com perfusão capilar < 2 segundos, sem/com edema.

Ferida operatória:

Localizada em região __________, apresentando (bordas aproximadas/afastadas), presença de (hiperemia/edema/exsudato). Exsudato de aspecto (seroso/sanguinolento/purulento), em pequena/média/grande quantidade, sem/com odor fétido. Presença/ausência de sinais flogísticos (calor, rubor, dor, edema).

1. Troca de curativo de dreno

Realizada troca de curativo em inserção de dreno. Retirado curativo anterior, observando-se gaze com presença de secreção (serossanguinolenta ou purulenta) em pequena quantidade. Óstio do dreno sem sinais de infecção, sem hiperemia ou exsudato purulento. Dreno pérvio e funcionante. Realizada limpeza com técnica asséptica com SF 0,9% e gazes, cobertura com gaze algodonada e micropore. Procedimento realizado sem intercorrências.

2. Troca de bolsa de colostomia

Realizada troca de bolsa de colostomia. Dispositivo anterior removido, observando-se estoma de coloração rósea, úmido e viável, com eliminação de efluente de aspecto (pastoso/semilíquido/líquido). Pele periestoma íntegra, sem sinais de dermatite ou lesões. Realizada higienização com SF 0,9%, secagem com gazes e instalação de nova bolsa coletora. Procedimento realizado sem intercorrências.

3. Troca de curativo de pontos (ferida cirúrgica)

Realizada troca de curativo em ferida com (10 pontos), (10 cm). Retirado curativo anterior, observando-se gaze com presença de secreção (serossanguinolenta ou purulenta) em pequena quantidade. Ferida com bordas aproximadas, pontos íntegros, sem sinais flogísticos. Realizada limpeza com técnica asséptica, usando gaze e SF 0,9%, cobertura com gaze algodonada e micropore. Procedimento realizado sem intercorrências.